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追问七：商业健康保险缘何叫好不叫座 文∕陶有为 先看一组数据：近年来我国保险业迅速发展，在2011年之前，保费收入以年均超过30%的速度增长。但其中商业健康保险却发展缓慢，并没有实现众多专业机构对市场的乐观预测。2010年全国保费收入1.47万亿元，同比增长33%。其中健康险保费收入为677.46亿元，同比增长仅为18%。从另一个角度看，2009年全国医疗卫生费用总支出为17204.8亿元，健康险赔付总支出为217亿元，仅占医疗卫生费用总支出的1.26%，远低于国际上20%的正常水平。 在健康保险巨大的市场需求面前，众多保险公司却不约而同选择了谨慎观望的态度，即使在售的健康保险产品，也大多是重疾给付型产品，如中国人寿(18.49,-0.37,-1.96%)的康宁、平安人寿(微博)的智胜、太平洋(6.04,-0.09,-1.47%)人寿的金享人生等。实际上，社会大众更需要的是费用报销型产品，即保险公司根据被保险人实际支出的各项医疗费用，按照保险合同约定的比例报销。原因是，这更能解决老百姓“病有所医”的实际问题，也更符合传统的“看病报销”的心理习惯。 目前各保险公司普遍以短期险的形式经营费用报销型健康险产品，但情形并不乐观，该类产品赔付率普遍居高不下，保险公司到头来只剩下“赔本赚吆喝”，于是发展健康险业务的积极性大大受挫。为什么看上去挺好的健康保险却落下个“叫好不叫座”的下场，究其原因，主要有以下两个方面因素： 医疗市场和监管政策环境。由于国家对医疗卫生事业投入的不足，“以药养医”、“以械养医”等思路和机制导致医疗机构片面追求经济利益，大处方、过度检查和治疗、虚假医药费等现象屡见不鲜。虽然国家鼓励发展商业健康保险，但相关主管部门并没有设计出保险公司参与社会保障体系建设的有效路径，保险公司和医院没有建立起“风险共担，利益共享”机制，无法介入对诊疗行为及相关费用的监督，因此在经营健康险方面缺乏基本的风险控制手段。 保险公司经营方式。因为前述因素，保险公司对经营健康险意兴阑珊，但意外险由于利润丰厚，却是一块很诱人的蛋糕。于是健康险往往充当了拓展意外险“诱饵”的角色，这也是保险公司为什么能够容忍健康险高赔付率的原因所在。健康险的经营管理其实是专业性很强的业务领域，但目前无论是在组织管理架构、人才队伍建设还是管理信息系统方面，各保险公司普遍还是统一按照经营寿险的手法来经营健康险业务，因此在管理上显得极为粗放。 健康险本应是一位国色天香、风华绝代的女子，如今却为了意外险的利润而牺牲自己，沦落为为他人做嫁衣的境地，这终究不是长久的营生。那么在现有的市场和政策环境下，保险公司到底如何建立有效的风险控制手段、实现健康险业务的持续健康发展呢？个人认为，保险公司必须耐得寂寞，放眼长远，按优先次序遵循以下基本路径。 第一步，积极参与社会基本医疗保险经办业务。新医改意见明确指出：“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障服务”。这对政府和保险公司都是双赢的安排，保险公司应该抓住政策机遇，积极与政府主管部门沟通接洽，争取参与社会基本医疗保险经办业务。通过共享社保及新农合管理信息系统、与政府主管部门合署办公等形式，参与对卫生医疗机构的监督和检查，逐步提高健康险风险控制水平。在经办业务方面，中国人寿在广东番禺、江苏的宜兴和通州，人保健康在广东湛江都已经作出了积极而有效的探索。 第二步，扩大承办社保补充医疗保险业务。社保补充医疗保险业务是投保人(社保机构或企业)在国家规定的基本医疗保险之外为职工在商业保险公司投保的补充医疗保险项目，包括门急诊、社会统筹和大病补充三类，企业和个人投保社保补充医疗保险可以享受一定的税收优惠政策。保险公司通过参与社会基本医疗保险经办业务，掌握了一定的风险控制手段和定价基础数据之后，可以逐步扩大承办社保补充医疗保险业务，延伸健康险产品线。但此项业务的风险因素还是比较多的，必须密切关注社保政策的变化。 第三步，大力发展商业健康保险业务。费用报销型健康险产品通常都要设定费用报销顺序，即先由基本医疗保险、社保补充医疗保险按规定给予报销，余下部分费用再通过商业健康险按一定比例报销。如果保险公司参与到了前两类业务的管理之中，商业健康险的风险自然也就在可控范围了。同时保险公司内部必须遵循健康险经营管理规律，优化业务管理流程，加强专业人才队伍和管理信息系统建设，逐步累积健康险基础数据。如此经过内外兼修，保险公司则可以放开手脚，加快拓展商业健康保险业务了，而且业务规模越大，抗风险能力越强，从而使商业健康险业务走上“薄利多销”的良性发展轨道，为社会大众提供更加全面、更加切合实际需求的健康保险保障。 |
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