广州市“穗岁康”商业补充健康保险理赔细则（2022年度）

　　一、享受待遇条件

　　（一）按照规定足额缴纳广州市“穗岁康”商业补充健康保险（以下简称“穗岁康”）保费的广州市社会医疗保险参保人员，在享受相应的职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险或城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险待遇的基础上，享受“穗岁康”待遇。

　　（二）除第（一）项以外的其他“穗岁康”被保险人（以下简称其他被保险人），属于广州市社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇；不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受“穗岁康”待遇：

　　1. 其他被保险人医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇（含职工重大疾病医疗补助，下同）的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇；

　　2. 符合以下情形之一的按照广州市职工社会医疗保险待遇计算后享受“穗岁康”待遇：

　　（1）其他被保险人医疗保障待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的；

　　（2）其他被保险人不享受社会医疗保险或其他医疗保障待遇的，符合广州市职工社会医疗保险政策规定的符合相关规定医疗费用。

　　二、待遇种类

　　（一）住院和门特基本医疗费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种门诊治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　个人负担费用是指：社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按照比例支付的费用。

　　被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行理赔结算。（下同）

　　（二）住院符合相关规定药品费用和检验检查费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的符合相关规定药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　个人负担费用是指：个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

　　超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用是指：超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在各种特种（需）病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。

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