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为何有轻症新冠肺炎患者突然离世?专家提到“炎症风暴”

2020/2/7 15:29:35  文章来源:都市日报  作者:佚名
文章简介:2月6日0—24时,31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例3143例(湖北2447例),新增治愈出院病例387例(湖北184例),新增死亡病例73例(湖北省69例,吉林省、河南省、广东省、海南省各1例)。
据中国国家卫健委官网,2月6日0—24时,31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例3143例(湖北2447例),新增治愈出院病例387例(湖北184例),新增死亡病例73例(湖北省69例,吉林省、河南省、广东省、海南省各1例)。

截至2月6日24时,31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例31161例,累计治愈出院1540例,现有确诊病例28985例(其中重症病例4821例),累计死亡病例636例,现有疑似病例26359例。

累计收到港澳台地区通报确诊病例50例:香港特别行政区24例(死亡1例),澳门特别行政区10例(治愈出院1例),台湾地区16例(治愈出院1例)

其中湖北省新增死亡69例,累计死亡618例,累计出院817例。

湖北省的病死率远远高于湖北省以外的地区,这是为什么?

王福生,中国科学院院士,新型冠状病毒联防联控工作机制科研攻关专家组专家,解放军总医院第五医学中心感染病诊疗与研究中心主任、国家感染性疾病临床医学研究中心主任。

他在接受新华社记者采访时谈到了这个问题。

王福生:

可能有这么几个原因,最主要他病人多,发病比较集中。另外,就是有些病人开始发病没有特别的注意,到重症的时候才去看。

还有一个原因,因为病人一下这么多,整个的医疗资源应该说还有不足的地方。就是说当时一下子来这么多病人,又没有直接的救治经验,对于临床的医务人员压力非常大。

此外,还有一个情况,现在死亡的病人里面,有一些基础性疾病,如可能伴有一些糖尿病、高血压,以及其他的一些疾病,还有年纪比较大等因素。所以可能这几个方面的因素,造成现在湖北地区病死率稍微高一点的原因。

从这几天一些媒体的报道看,死亡这些人中有的前一天看上去还好好的,过了一天就宣告不治了。

病情为什么进展这么快?

上海第一个驰援武汉的医学专家、上海中山医院重症医学科副主任钟鸣,河南省首批援鄂医疗队医疗组组长、郑州大学第二附属医院呼吸内科副主任周正,浙江大学医学院附属第一医院感染病科主任、浙江省诊治新冠肺炎专家组成员盛吉芳教授,都提到了炎症风暴这个名词。

有的早期发病并不非常凶险

但后期突然会一个加速

随时都会去世

1月24日,上海市中山医院重症医学科副主任钟鸣进驻武汉金银潭医院开展工作。金银潭是武汉第一批定点收治医院,也是武汉新冠肺炎危重症患者的主要选择之一。

前两天,他在接受南方人物周刊采访时说,救治初期,曾面临很多的困难。

首先,新冠肺炎和SARS或禽流感都不太一样,SARS很多时候是病人一上来病情就非常重。但新冠病人有的早期发病并不非常凶险,但后期突然会一个加速,病人很快进入一种多器官功能衰竭的状态,会是一种炎症的风暴。一旦进入这种状态,我们的治疗很难把它拉回来。这和过去完全不一样,很多病人不是死于肺。因为医院有ECMO(危重病体外心肺支持),有呼吸机,有各种治疗的策略,可以让病人肺的功能得到代替。但是很多病人死于肺外的多器官功能的衰竭,这个跟过去都有很大的不同。

为什么病情会有这种突然的加速?

钟鸣说,病人的体内可能启动了炎症风暴,炎症风暴导致各个器官功能衰竭。他们观察到的是,很多病人都有心肌损伤的标志物的升高,所以这个病毒很有可能它本身也会损伤心肌,类似于心肌炎的表现,可能会损伤很多其他器官。

他们收治到的病人,有些人本身就夹杂其他疾病,得了肺炎之后,原有疾病就恶化了。比如有个急性心梗过的病人,体内放过支架,他肺炎一来了之后,可能存在着严重的心肌缺血。转到他们这里的,都是在普通病房或者别的医院恶化了,一来都是非常非常的危重,随时都会去世。

钟鸣说,金银潭医院目前ECMO的设备还是比较多的,但不是所有危重病人用ECMO就能挽救生命,很多病人死于肺之外的多器官衰竭,这不是ECMO能够替代。如果病人处于这种状态,ECMO也不能挽救他们的生命。

炎症风暴造成免疫细胞的过度损伤不只是肺

还会引起肾脏、肝脏、心肌等损害

河南省首批援鄂医疗队医疗组组长、郑州大学第二附属医院呼吸内科副主任周正是1月26日,也就是大年初二晚上7点,坐高铁到的武汉,随后在武汉市第四人民医院开展救治工作。

2月4日他在接受大河报记者采访时说,1月28号上午,他们接手的病房正式开张收治病人。当时是空病房,结果30张床位半小时就收满了。病人像潮水一样涌过来。见到第一例病人,是一个昏迷的老太太,是重症病人,糖尿病合并新型冠状病毒性肺炎(疑似)。当时是发热、咳嗽、呼吸急促,血氧饱和度只有75%左右,感觉随时都不行了。他们简单把病人分为两大类。超过65岁,有基础疾病,比如糖尿病、冠心病、肾功能不全、慢性支气管扩张、慢阻肺等等,通常是比较重的。确实比较重的病人,也基本都是年龄比较大的。45岁以下的,绝大多数是比较轻的。

但是,这个病有个特点就是,有些病人可能头两天是比较轻的,第三天或者后期有个突然加重。如果不及时救治的话,可能就死掉了。这可能跟病人感染和导致的“炎症风暴”有关。

“炎症风暴”就是,病人的感染激活了肌体的免疫细胞,造成免疫细胞的过度损伤。正常的免疫是保护,过度的免疫是损伤,不但是导致肺的损害,还会引起肾脏、肝脏、心肌等等损害。

举个例子说就是,我们肌体被感染了以后,肌体白细胞、淋巴细胞会启动分泌一种细胞因子。细胞因子就像一个通讯员或传令兵,把肌体内分布在其他部位的这些备用的白细胞和淋巴细胞都吸引到病灶部位,杀死这种微生物病毒和细菌。这中间,它会释放一种炎症介质,适度的释放是正常,过度的释放后,不仅杀死了病毒、细菌,也对正常的细胞造成损害。

周正说,“炎症风暴”发生之后,病人的病情往往会急转直下,很快都会出现神志不清、呼吸加快,然后出现血氧饱和度下降,甚至出现凝血功能障碍,少尿无尿,转氨酶升高。各个脏器会发生衰竭,而不仅仅是肺,这也是不少新冠肺炎病人特别是老年人致死和病死率高的原因。

有基础疾病,在“炎症风暴”的作用下,很多病人引起多器官衰竭导致死亡,这在重症病人中、危重病人中出现的几率是比较高的,非常可怕,在轻症病人中出现几率比较低。

目前,还没有做过统计。根据他们病房的情况,从1月28日到2月4日,十几个重症病人,炎症风暴要占到一半以上。

周正说,在一定的时候,早期,可以用少量的激素,抑制这种炎症反应,但是这个因人而异。

如果来了二次炎症风暴

病人很快就会被打垮

截至2月5日24时,浙江省累计报告确诊病例954例,累计出院81例,没有死亡病例。

浙江大学医学院附属第一医院是浙江省诊治新冠肺炎的定点医院,也是唯一一家省级定点综合性医院,承担着全省危重症感染者的诊治和会诊工作,医院里目前收治的大部分病人都是全省各地转诊过来的重症和危重症。

浙大一院感染病科主任、浙江省诊治新冠肺炎专家组成员盛吉芳教授说,对重症、危重症患者的具体方案,主要是抗病毒、营养支持、控制细胞因子风暴等。一个是要把细胞因子风暴控制住,一个是高流量吸氧,使肺里面不要有大量渗出。

盛吉芳教授介绍,在检测过程中发现,新冠肺炎病人的炎症指标很高。指标高,会引起人体细胞因子风暴,导致多器官衰竭等后果。因此,对重症病人,要把好控制炎症因子风暴这一关。有的病人病情进展很快,可能主要还是二次炎症因子风暴,病人很快就被打垮了。因为炎症因子风暴的靶器官是肺,肺里面‘哗’一下子大量渗出,形成白肺,这时如果没有相应的呼吸支持治疗,死亡率就会增高。

除了控制好炎症因子风暴,再一个就是氧疗。“我们这次发现,高流量的吸氧,用专门的装置,病人吸个一两天或者两三天,情况就能稳下来。”

盛吉芳主任告诉记者,团队每天都在密切观察患者的肺部CT,得新冠肺炎的患者,肺部影像从实到淡,慢慢就变云雾状,跟天上的云一样。

如果说像乌云压阵一样,那这个人危险的;如果说是这种淡薄的瓦片云,那就好一点;如果是散在的云雾状,那就问题不大。此外,还要看病人的CT里,累及的肺的部位是哪里。累及到上、中肺为主的,这个病人要好一点;上、中、下肺都累及的,特别是中、下肺累及的,往往病人会比较重。因为我们人体的肺是中下部面积大,氧交换也主要依靠中下部。

针对这些经验,盛吉芳主任研究出了一套如何识别新冠肺炎重症病人的方法。“关键是关口要前移,及早识别,评估到位,治疗到位。”

盛吉芳主任特别提醒,一定要早诊断,越早到医院往往效果越好,越拖得迟往往越重。“另外新冠肺炎轻重跟患者本身基础状况有很大关系,比如说年龄大的,有基础疾病的,往往病情会相对重一点。”

这段时间,盛吉芳教授每天都要远程会诊全省各地一二十个病人,每家医院都要捋一遍治疗方案。“对于重症病人的治疗方案,要跟我们浙大一院同质化。”

盛吉芳教授说,经过同质化的治疗方案,很多病人在当地定点医院治疗就慢慢好起来了。但如果碰到病情进展快的、有基础疾病的病人,就必须把他们转到浙大一院进一步治疗。“我们目前收治的大部分病人都是全省各地转诊过来的重症和危重症,这是我们的责任和使命所在。”
 
 
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