越野赛21人遇难 甘肃省发布详细调查报告
10时42分~11时46分，131名百公里越野赛参赛选手通过2号打卡点。
14时27分~16时18分，4名百公里越野赛参赛选手通过3号打卡点。
11时50分，参赛选手罗词华(编号M162)通过GPS定位设备发出求救信息(未得到回应)。
12时03分，白银蓝天救援队队长张龙接到在赛段现场驻守的1号队员张伟报告，称现场风雨太大、自身体力不支，请求撤回，张龙同意其撤回并安排人员支援。
12时17分左右，晟景公司监事张小燕、赛事总监郑世荣及赛事工作微信群先后收到参赛选手、蓝天救援队人员求救信息。
12时20分，晟景公司监事张小燕接到有参赛选手退赛的报告后，租用车辆收容赛事现场退赛选手。
12时30分，参赛选手罗元(编号M136)将手机拍摄照片发送至赛事官方微信群，照片中有10人在抱团御寒。
12时56分，景泰县110指挥中心接到参赛选手黄兴刚(编号M096)的求助报警电话，县公安局指令石林派出所所长罗文波出警前往救援。
13时10分左右，白银蓝天救援队1号队员张伟因将防护装备送给参赛选手，出现失温症状不能行动，被赶到的其他救援人员救下。
13时56分，白银蓝天救援队队长张龙接到晟景公司监事张小燕电话，要求上山救援体力不支参赛选手。张龙随即召集所有男队员赶赴事发赛段支援。
14时10分左右，大批参赛选手退赛，赛事被迫中止。赛事组织机构开始实施救援，但未宣布停赛。
(四)应急救援情况
14时10分，接到晟景公司监事张小燕报告后，景区管委会副主任罗文涛带领石林公司总经理蒙彭森等人携带保暖物资前往救援，协调救护车及医务人员赶往事发地点。
15时左右，石林公司、晟景公司人员到达赛段25公里附近，发现气象条件恶劣、救援难度大，报告景区管委会主任丁柯涯请求增援。沿途将棉衣等保暖物资分发给受伤和返回的参赛选手。此时，景泰县委办公室主任王有余电话询问县委常委、宣传部部长、景区管委会主任丁柯涯，核实现场情况后，报县委副书记周杨(此时与县委书记李作璧同乘一车)。联合调查组认定，此时间为景区管委会向县委、县政府正式上报事件的时间。
15时10分左右，石林公司环卫部部长刘文贵接到常生村村民朱克铭电话报告，称发现有2名参赛选手倒地，可能死亡。
15时34分，白银市消防救援支队指挥中心接到群众报警，立即调派景泰县条山消防救援站2辆消防车、10名指战员前往处置；调派白银市西区特勤站2辆消防车、15名指战员前往增援。
15时37分，景泰县委办公室主任王有余通知中泉镇党委书记张正祥组织群众就近救援。
16时23分，景泰县委书记李作璧电话联络白银市应急局局长胡朝生，请求协调直升机进行救援，但因省公航旅金汇通航公司部署在兰州的直升机已调往青海震区，无法赶赴现场实施救援。
16时30分左右，景泰县委书记李作璧、县长张文玲抵达中泉镇常生村，召开紧急会议，安排部署人员搜救、伤员救治、信息核对报送等工作。
16时50分，省应急厅接到白银市应急局局长胡朝生协调直升机开展救援的请求后，迅速协调省公航旅金汇通航公司，并请求部队调动直升机参与救援，但因气象条件限制未能实施。
17时，白银市副市长、市公安局局长唐生到达现场组织公安等救援人员开展被困人员搜救、伤员救治工作。
17时左右，景区管委会副主任马斌报告在2号打卡点向3号打卡点方向，发现1名无生命体征参赛选手。随后，县委书记李作璧带领常生村9名村民携带保暖物资由2号打卡点向3号打卡点方向搜救，与市、县消防队救援人员在距3号打卡点约1公里处发现3名无生命体征参赛选手。
17时10分左右，景泰县委书记李作璧分别向白银市委书记苏君、市长张旭晨电话报告了有关情况。
17时20分，白银市应急局紧急视频调度，启动应急响应，组织国家矿山应急救援靖远队、白银有色集团矿山救护队等专业救援队伍，赶赴现场参与救援。
17时45分，白银市消防救援支队19名搜救队员携带救生、照明、保暖等装备沿4号打卡点向2号打卡点进行搜救。
18时起，白银市公安局先后调动7批次296名警力投入救援。
19时许，赛事组织机构经过排摸，确认139人安全或已返回，33人失联。
19时06分，省应急厅厅长黄泽元接报后迅速赶赴事发现场，并立即调派省消防救援总队、省森林消防总队增派力量参与救援行动。
19时10分，白银市委书记苏君向省委书记尹弘电话报告有关情况。接报后，省委书记尹弘迅即主持召开专题会议，对救援处置工作作出安排部署。省长任振鹤带领副省长李沛兴、余建及相关部门负责人紧急赶赴现场。
20时35分，白银市消防救援支队调集5个消防站、11辆救援车、75名指战员投入救援。
20时45分，省消防救援总队总队长陆军调集总队全勤指挥部10辆车、20名指战员赶赴现场增援。同时，调动兰州及兰州新区支队15辆车、100名指战员携带搜救犬和搜救设备赶赴现场。武警白银支队出动34人投入救援。
21时26分，白银市消防救援支队第一搜救组在3号打卡点附近，先后搜救出4名被困人员，其中3人死亡、1人受伤。
21时50分，省森林消防总队总队长刘根善调集16辆车、122名指战员，携带红外夜视、医疗急救等600余件(套)救援装备，赶赴现场投入救援。
22时10分左右，省通信管理局派出通信救援人员，携带卫星通讯车、卫星电话等装备赶赴现场参与救援。
22时20分，省长任振鹤，副省长李沛兴、余建等省领导和省直有关部门负责人赶到现场，立即成立现场指挥部，下设综合、搜救、伤员救治、调查等7个专责组，统筹指挥各方面力量开展搜救及相关处置工作。
22时55分，省委书记尹弘在省应急厅指挥中心与现场指挥部视频连线，详细询问人员伤亡和救援进展情况，并对救援工作提出具体要求。
5月23日1时、11时，省长任振鹤两次前往医院看望受伤人员，要求调集各方面专家和力量，全力以赴进行救治。
1时30分，白银市消防救援支队在2号打卡点至3号打卡点之间发现4名遇难者遗体。
2时30分左右，搜救人员发现受伤的参赛选手文庆林(编号M039)，并立即送往医院进行救治。至此，33名失联人员中20人确认死亡，12人获救，1人仍然失联。
6时左右，西部战区某陆航团派出一架救援直升机抵达现场参与救援行动，先后出动12架次，进行人员搜救及遇难者遗体转运。
9时10分，白银市消防救援支队找到最后一名失联人员张凤莲(编号W270)，已无生命体征。最终确认172名参赛选手中，151人被接回或搜救转移至安全地带(8名伤员在医院接受治疗)，21人遇难。
11时50分，最后一批7名遇难者遗体转移下山。
12时，现场指挥部宣布应急救援行动结束。
期间，各救援部门、单位共投入救援人员1680余人(次)，救援车辆200余台，救援设备9000余件(套)。
(五)善后处置及伤员救治情况
白银市委、市政府成立了由主要负责同志任组长的善后处置工作领导小组，全力做好伤亡人员家属的接待、安抚等善后工作。截至5月25日，8名受伤参赛选手中7名出院，剩余1名(文庆林)因伤势较重，继续在白银市第一人民医院治疗。6月4日，21名遇难者遗体全部得到妥善安置。
三、事件性质和原因分析
(一)事件性质
这是一起由于极限运动项目百公里越野赛在强度难度最高赛段遭遇大风、降水、降温的高影响天气，赛事组织管理不规范、运营执行不专业，导致重大人员伤亡的公共安全责任事件。
(二)直接原因
天气方面原因：5月22日上午9时赛事开始后，大多数参赛选手穿着短袖短裤，未随身携带冲锋衣等保暖装备。上午10时30分左右，赛事区域开始降水，12时左右，131名参赛选手通过2号打卡点，进入2号打卡点至4号打卡点之间赛段，该赛段全长14公里，海拔高度最高为2230米。13时前后，3号打卡点附近气温降至4℃左右，平均风力可达6~7级，最大阵风8~9级，伴有累计降水量3~5毫米，部分赛段可能出现霰(冰粒)，受大风、降水影响，体感温度下降到-5~-3℃，至15时前大部分时段体感温度低于0℃，参赛选手经历了持续最低体感温度时段，加之野外高原环境和衣着单薄等多种因素，导致部分参赛选手因急性失温死亡。
图4.选手遇难时间、所处海拔高度及附近点的体感温度示意图
工作方面原因：赛事举办机构风险防范意识不强，在赛前收到气象部门气象信息专报和大风蓝色预警后，未采取有效应对措施；未按高海拔赛事标准，将防风保暖装备列入强制装备清单；赛道补给点设置不合理，在最难最险的高海拔赛段(2230米)未设置医疗救助和补给点；未采取加强和改善通讯条件的措施，导致最危险时刻通讯联络不畅。赛事承办执行和运营单位组织、管理、运营水平低，未按规定制定专项应急预案和安保措施，应急救援力量准备严重不足；在收到请求救援、大范围退赛信息后，前期救援统筹不够、组织不力。
(三)间接原因
1.赛事组织管理不规范。白银市委市政府、景泰县委县政府对此次重大活动，均未召开专题会议研究；白银市委、市政府作为主办单位，在开赛前3天才下发《活动方案》，致使相关部门单位准备不足，未能采取有效落实措施；景泰县委、县政府作为承办单位，《实施方案》只上报未下发，导致部分相关部门职责任务不清；景区管委会《执行方案》照抄照搬，未制定专项应急预案和安保方案；晟景公司组建的赛事运营机构专业人员力量严重不足，11名工作人员负责43项赛事工作，其中最多的1人负责9项，赛事医疗、安保、志愿者服务3个总指挥均由1名临时聘用人员担任。由于赛事组织管理不规范，导致事前风险防范不足，事发后应对处置不力。
2.安全监管措施不落实。白银市、景泰县体育赛事管理部门未认真落实体育赛事行业安全监管责任，在此类赛事的事前审批取消后，忽视安全监管责任，未落实事中事后监管措施；未主动为赛事的竞赛组织、参赛保障、安全管理等方面提供业务指导、技术支持和咨询服务。市县两级相关职能部门未按照大型群众性活动要求，对赛事执行运营单位制定的安保方案、采取的安保措施等实施有效监管，导致源头隐患和安全风险未得到及时发现和整改。
3.救援力量准备不到位。赛事组委会及其办公室和运营单位在《实施方案》和相关预案中，没有作出应急救援力量部署，仅以口头协议的形式调动社会救援力量参与安保和救援工作，应急救援人员、物资准备不足，导致在紧急情况发生后，才增派力量、物资、车辆开展救援。
4.安全保障条件不充分。此赛事场地设在黄河石林大景区范围内，已经连续三年举办百公里越野赛，赛道通信、医疗等安全保障设施建设严重滞后的问题一直未得到改善。在已知部分区域(赛道)网络信号存在弱覆盖或无覆盖的情况下，未采取改善通讯条件的具体措施，未在3号打卡点最高处架设对讲机中继信号站，造成求助信息、人员伤亡情况不能及时传递，事发初期救援指挥通讯不畅，影响救援效率。医疗急救保障准备不充分，在3号打卡点仅有2名工作人员，未设置医疗人员和救护设备，未能及时有效实施救援。
四、责任认定及处理建议
根据国家规定的法定职责，对照白银市、景泰县两级《活动方案》《实施方案》赋予的职责任务，按照分层分类、实事求是、全面客观的原则，依据有关党内法规和国家法律规定，责任认定及处理建议如下:
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