“两大方案”填补社保医疗空白

国家统计局最近公布的《2007全国群众安全感调查数据公报》显示，在包括就业与失业、住房等13大类的民生热点中，人们最大的忧虑来源于医疗健康问题。权威机构统计显示，目前我国每年的医疗消费中，住院医疗费所占的比例高达86%。城市居民虽然有社保，但社保并不能构筑成全面的保障，因此也需要购买商业保险。

　　对有社保的市民来说，比较简单的投保思路是，在社保之上，补充医疗补贴型保险和意外医疗保险。而想要更为细致的规划投保方案，则要针对社保的不足对症下药。

　　综合来看，对于医疗费用的报销额度，社保既有起付门槛，又有支付上限，针对社保“两头空”的尴尬，市民可以通过购买意外伤害保险补偿社保起付门槛以下部分，通过购买重大医疗保险来支付社保限额之上的高额医疗费用。而即使在支付范围之内，社保也只能按比例支付。针对此缺陷，市民则应留意选择一些可以赔付社会医疗保险报销后个人自付部分医疗费用的医疗费用报销型险种。

　　费用补偿按比例有限

　　30岁的张先生数月前出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状需入院治疗，住院期间施行了肺动脉栓塞栓子摘除术并配合药物治疗，住院7天情况好转出院。出院后30天内因本次住院疾病回医院复诊3次。出院后张先生得到了社会医疗保险的补偿，可算下来却仍有11200元的医疗费用未能报销需自付。

　　像张先生遇到的这类社会医疗保险难以覆盖全部医疗费用开销的现象并非个案，目前，国情决定我们的社会医疗保障的特征就是“低水平、广覆盖”。

　　首先，社会医疗保障只能帮助市民们按比例、有限度地支付医疗费，报销额度上的限制不少。具体来看，基本医疗保险统筹基金支付个人住院医疗费用设定有起付线、共付段和封顶线。起付标准以下和封顶线以上的医疗费用由个人账户或现金支付。共付段由统筹基金和个人按比例共同负担。以某市目前可享有的医保标准为例，三级、二级、一级医院统筹基金的起付标准分别为500元、1000元和2000元，统筹基金最高支付限额为上年度该市职工年平均工资的4倍,目前为14万元左右，而符合给付标准的共付段部分最高只能按90%的比例给付。

　　其次，社会医疗保障对报销的范围也有限制。某些药品，如新药、进口药、贵药等，以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在社会医保报销范围之内。

　　而且，社保的报销都是事后的，并且，只是补偿医药费，对误工、营养品之类的费用都不覆盖。

　　补充方案一：可报销自付费用的险种

　　针对上述社会医疗保障在支付金额上的限制和报销范围上的不足，市民在选择商业医疗保险时，需要注意，如果是报销医疗费用的险种，应选择可以赔付社会医疗保险报销后个人自付部分医疗费用的险种，而非普通的医疗费用报销型险种。

　　若张先生投保信诚“至佳搭档”医疗健康保险计划，张先生未能报销的11200元住院医疗费用中，含基本医疗费用9000元，基本医疗外药品费2000元，住院前、后门诊费用200元。保险公司可按投保金额再给付张先生13260元的保险金，其中，10760元是对张先生社保未能报销的费用的补偿，另补偿住院和手术津贴2500元。

　　此外，需要提醒的是，虽然对于超出社会基本医疗保险目录规定，但属于治疗过程中必需的部分医疗费用，目前，已有不少的费用报销型险种可以予以报销，但不同公司可报销的比例还是有比较大的差异。

　　如30岁的陈先生，投保人保健康“守护专家住院费用个人医疗保险（推荐版）”第2档，保险期间内，陈先生因心脏病在保险公司推荐的医院内住院，并做了心脏瓣膜成形手术，共支出医疗费用36985元，其中符合社保范围的22105元，超出社保规定范围的14880元，陈先生可获得共计28823元的给付。

　　补充方案二：意外险+重疾险

　　针对社会医疗保障报销下有门槛、上有限额、两头空的特点。市民可以通过购买意外伤害保险补偿社保起付门槛以下部分，补偿小额医疗费用支出，通过购买重大医疗保险来支付社保限额之上的高额医疗费用。

　　据了解，目前，很多意外伤害保险中都包含意外医疗保障，如果发生骨折、意外摔伤等意外伤害导致住院治疗，保险公司可以按照一定比例的实际费用支出给付意外医疗保险金。通常，这些意外伤害保险的起付金额只有100元。如中国人寿人身意外伤害综合保险规定可按（实际支出的医疗费用－100元免赔额）×80%给付意外医疗保险金。

　　此外，对于社会医疗保障难以弥补误工损失的缺憾，市民则可以通过投保医疗补贴型保险弥补。医疗补贴型保险，又称定额给付型保险，与实际医疗费用无关，理赔时无需提供发票，不会跟社保形成冲突，保险公司按照合同规定的补贴标准，对投保人进行赔付。

　　如投保一份人保健康“守护专家住院定额个人医疗保险” 第2档，可获得100元/天的一般住院日额保险金，200元/天的重症监护病房日额保险金，400元-2000元的手术定额保险金，以及一定的额外保障保险金。