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人身意外伤害保险中对意外残疾赔偿金的理赔一般规定为：被保险人自意外事故发生之日起 180 天内因同一原因导致身体残疾，且符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 ( 以下简称《比例表》 ) 所列残疾程度，保险公司按表中所列给付比例及残疾给付说明给付意外伤害残疾保险金。这个规定存在的困惑是，《比例表》对每一级伤残对应的伤残情形进行的是有限式列举，并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残，而人身伤害的情况存在多样性，如果所受的伤残不在所列举的情形之列，是否就必然得不到赔偿呢？江苏省无锡市最近终审判决的一起人身保险合同纠纷案对此给予了否定的回答，该判决认为：即使伤残情况与《比例表》中的伤残情形不能完全对应一致，但只要伤残程度不低于《比例表》中的相应级别的伤残，就可以按表中所列给付比例获得该部分赔偿，否则有违公平原则。 案情回放：伤情不在保险合同列举中 冉伯坚（化名）是江苏省无锡市港务大件起重运输有限责任公司（以下简称港务公司）的一名员工。 2005 年 12 月 30 日，港务公司为冉伯坚等 78 名员工在某保险股份有限公司无锡市中心支公司 ( 以下简称某保险无锡公司 ) 投保了团体人身意外伤害保险，该保险的保险金额为每人 10 万元，并附加了团体意外医疗保险每人 5000 元和团体意外住院补贴每人 5400 元。保险期间自 2006 年 1 月 1 日零时起，至 2006 年 12 月 31 日24时止。《比例表》是该保险条款的附件。 2006 年 8 月 12 日 下午，冉伯坚在位于无锡国电华新起重运输设备有限公司（以下简称国电公司）内的工地干活时，因起重机吊钩脱落，致使冉伯坚的左前臂被砸伤。 2008 年 12 月，冉伯坚就其所受的伤害，以国电公司为被告，向无锡高新技术产业开发区人民法院起诉。在审理过程中，该院委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所对冉伯坚的伤残程度进行鉴定。无锡市中西医结合医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定冉伯坚左腕关节活动严重受限，左上肢功能丧失 59.75% ，依据《人体损伤致残程度鉴定标准》评定：冉伯坚的伤残程度为九级伤残。 《人体损伤致残程度鉴定标准》对伤残等级的划分标准及对各种伤残情况的表述，与港务公司投保的团体人身意外伤害保险所附《比例表》均不相同。 争议焦点：可否获赔意外伤害保险金 冉伯坚又诉至无锡市滨湖区人民法院，要求某保险无锡公司给付团体意外医疗保险金 1 万元、住院补贴 4020 元、意外伤害残疾保险金 4000 元，共计 18020 元。 某保险无锡公司辩称，对冉伯坚主张的团体意外医疗保险金 1 万元和住院补贴 4020 元没有异议，同意给付；对冉伯坚主张的意外伤害残疾保险金 4000 元有异议，因为根据双方保险合同的约定，冉伯坚所受伤害应当符合《比例表》相应的伤残等级，现冉伯坚所受伤害无法在《比例表》中找到对应等级，故对冉伯坚主张的意外伤害残疾保险金不予认可。 无锡市滨湖区人民法院查明，保险条款所附的《比例表》中，第九级伤残对应的伤残情形仅为四种： 1.一拇指末节部分 1/2 缺失； 2.一食指两节全失； 3.一拇指关节功能不全； 4.一足拇指末节缺失，另一足非拇指一趾缺失。冉伯坚所受伤残情况确实不在这四种情形内。但法院至无锡市中西医结合医院司法鉴定所进行咨询，该司法鉴定所法医答复，冉伯坚左腕关节活动严重受限，左上肢功能丧失 59.75% ，冉伯坚受伤的严重程度要明显高于《比例表》中第九级伤残所列举的情形，与《比例表》中最为接近的是第五级第一项 “ 上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失 ” 。 无锡市滨湖区人民法院审理后认为：港务公司与某保险无锡公司订立的团体人身意外伤害保险、附加团体意外医疗保险和团体意外住院补贴保险合同合法有效，相关当事人和受益人应依照合同约定及法律规定享受权利、承担义务。某保险无锡公司对冉伯坚主张的团体意外医疗保险金 1 万元、住院补贴 4020 元无异议，对冉伯坚的该部分主张予以确认。关于冉伯坚主张的意外伤害残疾保险金，虽然冉伯坚的伤残情况与《比例表》中的伤残情形不能完全对应一致，但冉伯坚的伤残程度明显高于《比例表》中的第九级伤残；现在之所以不能找到对应关系，是因《比例表》所列的伤残情形范围过窄所致，如果冉伯坚不能获得该部分赔偿，明显有违公平原则。自 2009 年 10 月 1 日起施行的《中华人民共和国保险法》第十九条规定： “ 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。 某保险无锡公司的相关合同条款将受益人的伤残情形限定于《比例表》，不适当地排除了受益人依法应享有的权利，在本案中，应当认定相关约定无效。现冉伯坚主张按第九级伤残要求赔偿意外伤害残疾保险金 4000 元（ 10 万元 ×4% ），符合法律规定，亦不损害某保险无锡公司的权益，应予以确认。 据此，无锡市滨湖区人民法院一审判决：某保险无锡公司于判决生效后立即给付冉伯坚团体意外医疗保险金 1 万元、住院补贴 4020 元、意外伤害残疾保险金 4000 元，以上三项合计为 18020 元。 终审判决：保险拒赔有违公平原则 某保险无锡公司不服一审法院上述判决，于 2009 年 12 月 25 日向无锡市中级人民法院提起上诉称：冉伯坚提供的司法鉴定意见书未取得某保险无锡公司的同意，鉴定程序违法。冉伯坚所受伤害无法在《比例表》中找到对应等级，故其主张的意外伤害残疾保险金 4000 元不应得到支持。原审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，认定《比例表》中相关约定无效，明显违背双方当事人在保险条款中约定的真实意思表示。请求依法改判驳回冉伯坚主张意外伤害残疾保险金 4000 元的诉讼请求。 冉伯坚答辩称，冉伯坚的伤残程度远远不止司法鉴定意见书中所称的九级伤残，现冉伯坚基本无法工作，请求驳回上诉，维持原判。 无锡市中级人民法院受理上诉后，依法组成合议庭，于 2010 年 1 月 21 日公开开庭审理了本案。无锡市中级人民法院审理后认为：港务公司与某保险无锡公司签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效。 保险条款虽约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合《比例表》所列的残疾程度，但因《比例表》所列举的残疾情况有限，而人身伤害的情况存在多样性，医务机构及医疗鉴定机构对受害人伤情所作的表述也无固定标准可循，故《比例表》并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残。港务公司与某保险无锡公司签订保险合同的目的是为保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，且港务公司并非具有医疗专业知识的主体，故其无法预见其员工可能因所受伤害不在《比例表》列举的伤残情形之列而无法获得赔偿，因此将被保险人所受伤残情形限制在《比例表》列举情形之内并非港务公司签订合同时的真实意思表示。《比例表》仅可作为各类伤残程度与保险金给付比例之间关系的对应表，当被保险人的伤残程度达到《比例表》所列的某一程度时，适用相对应的保险金给付比例。 本案中，虽冉伯坚的伤残程度经鉴定确定为九级，但因鉴定机构评定伤残等级所依据的鉴定标准与《比例表》有很大的差异，且经原审法院咨询原鉴定机构，该鉴定机构答复称冉伯坚的伤残程度已明显高于《比例表》所列的第九级伤残的情形。如果仅因《比例表》未列出冉伯坚所受伤残的类型，而导致冉伯坚无法获得保险赔偿，则明显有违公平合理原则。现冉伯坚要求某保险无锡公司按《比例表》所确定的九级伤残所对应的赔偿比例给付保险金，未损害某保险无锡公司利益，其诉讼请求应予支持。 关于某保险无锡公司提出的司法鉴定意见书未取得其同意的上诉理由，因该鉴定系在冉伯坚诉国电公司的人身损害赔偿纠纷案中由法院委托鉴定机构所作，程序合法，故该鉴定报告可作为本案的有效证据。 综上，原审法院所作判决结果并无不当，可予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，无锡市中级人民法院于 2010 年 2 月 24 日判决如下：驳回上诉，维持原判。 |
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