台大医院创伤医学部主任柯文哲北京时间9月1日接受媒体采访时表示辞去器官移植小组召集人职务,以对台大医院、成大医院日前发生的误将一名艾滋病感染者器官移植给5名病患一事负责。台大医院也于1日发出新闻稿表示,台大医院4位器官受赠病人目前情况稳定在恢复中,医院医疗照护团队一定给予各种必要的处置与关怀。 台大医院表示,由于连日来各家媒体高度关注受赠者的身份、健康状况及追踪受赠者家属,已对家属造成相当大的压力。医院谨代表家属转达心声,为了让病人能够安心接受治疗,家属得以全心照顾病人,希望各界尊重病人与家属的隐私,并让他们能早日恢复宁静的生活。 对于5名病患是否感染了艾滋病毒,台卫生部门表示,5名受害者个别的初步检验结果,有阴性,也有阳性,受害者服用抗排斥药物,会影响到艾滋病毒检验结果,初检结果并非最终结果,有待继续追踪。 台卫生部门还于8月31日邀集包括评鉴委员、器官移植专家、医改会、消基会、疾病管制局及台北市卫生局代表共同组成专案小组前往台大医院就HIV器官误植事件进行不预警查核。 经委员实地查核,该院检验及器官捐赠移植流程20余项问题,大部分已改善,如增加检验报告的复核机制、指定医师负责检验结果的确认等,但还有5个事项需要加强,包括重大检验报告应有提示机制等。 台湾大学医院日前发生移植医学史上最大的医疗事故。院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患,导致这5人均有感染艾滋病毒之虞。这也是台湾首例艾滋病器官移植事故。 器官捐赠 家属不知情主动联络捐赠 据了解,捐赠器官者是一名来自台湾新竹的37岁男子,24日因坠楼头部受到外伤,被送往新竹市南门综合医院急救,次日宣告不治。家属在不知男子是新竹市卫生局列管的艾滋感染者的情况下,联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果,不幸混淆阳性与阴性,检验人员也并未二次确认就进行移植手术。 该名艾滋病患的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患,其中心脏送到成大医院为一名50多岁的男子实施了移植手术,其他4起手术都在台大医院进行。等到器官移植手术完成,协调者收集检验报告纸本资料时,看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”,才发现大事不妙,紧急通知移植团队为时已晚。 检验结果 一人说讲错,一人说听错 台大医院表示,院内人员仅电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果,却在发、受话中误将检体HIV抗原检验由“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive),发生认知错误,并未从计算机检视书面报告。 主导撰写“台大医院器官捐赠小组标准作业程序”的台大外科资深教授柯文哲昨日面对记者采访时,连声叹气。他说,接受调查时,两名当事人,“一个说讲错,一个说听错,不管怎样,都是台大的错。”
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