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2009年2月28日，十一届全国人大常委会第七次会议审议通过了《中华人民共和国保险法》（修订案），并将于10月1日开始施行。这是我国保险业的一件大事，是我国保险法制建设迈向完善和成熟的重要标志。新《保险法》的颁布实施，必将对推进我国保险业的改革发展产生重大而深远的影响。新法修订的涉及面非常广泛，可以说是一次全面的修订。本文主要讨论新法对寿险公司运营工作产生重要影响的相关内容。 1.新保险法的主要变化 这次《保险法》的全面修订，共涉及原《保险法》中的145个条款， 与2002年版《保险法》相比新增48条，删除19条，修订126条，使《保险法》从原来的158条增加到187条。保险业在长期快速发展的过程中积累了很多矛盾和问题，突出表现为保险诚信建设滞后。 销售误导，理赔难等普遍反映的问题还未根本解决，消费者对保险缺乏信任仍是阻碍保险业发展的重要制约因素之一。新法针对上述一些问题，加大了对保险消费者权益的保护，引入了几个保护消费权益的重要条款，同时也是对保险公司运营工作产生重要影响的条款。下面简要予以说明。 1.1 两年抗辩期条款的引入 新法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 两年抗辩期的引入，或者说不可抗辩条款的引入，对于长期人寿保险以及重大疾病保险合同项下的消费者利益的保护意义重大，填补了原保险法的空白，真正实现了与国际接轨。 1.2 一次性提交保险资料条款 新法第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 一次性提交保险资料条款对保险公司的理赔程序提出了新的更高的要求和规定，如果保险公司违反此规定，消费者可以据此拒绝提供资料，这样保险公司的调查成本将大大增加。 1.3 明确理赔时效条款 新法第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 新法此条对保险公司的理赔时效做出了明确的规定，即如果没有特别约定，无论如何保险公司都应该在30日内结案，否则可能因此而承担损失赔偿责任。 2 寿险公司应对新法的当务之急 从上面几个新条款的内容可以看出，新法比较注重保护保险消费者的利益，而对于保险公司的要求相对较严格。为了有效地控制业务风险，提高服务水平，维护公司业务的正常运作，保险公司不得不付出比以前更多的努力和成本，加强业务风险的防范和控制，提高对保险消费者的服务水平。从另一方面看，这样的努力和付出对于规范保险公司的业务运作，改善消费者心目中对保险行业的不良形象和看法，具有重要的意义。 2.1 加强保险业务的风险管控 新法首先对保险公司业务的风险管控提出了严峻的挑战，既往管控风险的措施面对新法已经显得力不从心，因此，必须在关键的节点上对业务风险加大管控力度。 2.1.1 加强展业过程的风险管控 新保险法不可抗辩条款对保险公司做出了非常严格的规定，对于不实告之，保险公司最长只有2年的抗辩期，2年之后保险公司将不得对不实告知进行抗辩。即保险公司对于2年之后的出险，无论如何都要承担保险责任。因此，保险公司的业务品质风险被该法大大地放大了。怎样化解这个风险？最好的办法就是从源头上治理污染，即加强代理人在展业过程中的风险管控。一方面要加强对代理人的业务品质理念以及法律道德方面的教育，提高代理人的品质意识和道德水平；另一方面严格对代理人的业务品质管理指标的考核，通过考核管理制度对代理人的展业过程的业务品质进行约束。做到奖罚分明，对于业务品质好的代理人要给予各种荣誉和奖励，对于业务品质差的代理人要进行公开曝光，严惩不贷，以儆效尤。通过制度建设和制度的完善对代理人的展业行为进行规范，净化展业行为中的不良风气和习惯，树立一种奖优罚劣的展业行为管理氛围。 2.1.2 加强核保环节的风险管控 除了对代理人展业环节的风险控制外，另一个重要的风险控制手段是核保风险管控。核保风险管控是公司可以相对灵活掌控的手段。新保险法出台后给保险公司的承保核保工作提出了新的要求。如何加强核保承保环节的风险管控对保险公司提出了很大的挑战，而且是保险公司急需要解决的一个问题。以往保险公司单纯为了追求保费业绩，对于核保的风险管控并不是很重视，而且常常是不到位的，因此普遍导致宽进严出的销售结果。面对新法这样的局面将难以为继，为了生存，保险公司必须改变以往宽进严出的销售模式为严进宽出的保险销售模式。在核保环节控制风险的手段主要有体检和生存调查两种。新法对核保环节的体检以及生存调查的标准提出了更高的要求，保险公司应相应制定更为严格的体检和生存调查标准以适应新的形势。总之就是要进一步加强体检和生存调查的核保力度。 2.1.3 加强理赔环节的风险管控 新法对保险公司的核赔工作也提出了更高的要求，主要有两个方面：一是对理赔流程的规范性要求更严格，包括一次性补充资料、理赔通知下发等的规定；二是对理赔结案时效规定了明确的标准，比如一般案件10日结案，复杂案件30日结案等。这就要求保险公司对理赔相关环节加强管理，提高时效。首先是加强理赔受理环节的问题件管理工作，争取在理赔受理环节能够比较规范和顺利，最大限度地减少理赔受理问题件的产生，为后续的理赔工作创造便利的条件。因为受理环节出现问题件将对理赔时效造成较大的影响，只有少产生或不产生问题件，才能提高理赔时效。保险公司最好根据自身的实际情况制定一套自己的理赔受理问题件管理办法。其次是加强并维护好与相关医院等协作机构的业务合作关系，只有医院等机构配合理赔调查人员的工作，理赔调查才能够有效并顺利地进行，才能保证理赔环节风险的有效控制。但是与医院等的关系维护，还需要公司层面制定相应的医务管理的政策和措施对各分支机构进行支持。第三是加强与同业公司的合作，做到理赔信息共享，给理赔调查工作提供更多的便利，同时可以减少调查成本。第四是由同业公会或保险监管机构出面建立保险行业的信息共享平台，最大限度地为理赔风险管控工作创造有利的条件。 2.2 提升客户服务水平 新法除了对保险公司的风险管控提出了非常大的挑战之外，对客户服务水平也提出了较大的挑战，尤其是理赔的服务时效以及服务质量等都做出了明确的要求。这就迫使保险公司必须改善服务水平，否则可能会面临保险法的制裁。 2.2.1 调整规范业务操作流程 如何改善和提升保险公司的客户服务水平？其中最重要的就是对业务操作流程的规范。新法出台之前，由于没有相应的法律法规的要求，所以保险公司的客户服务在流程设计上可能是比较粗放的，甚至没有一个量化的指标。新法出台后，由于有法律的强制要求，因此在客户服务流程的设计上必须加入量化的服务考核指标。这样的指标包括时效指标和质量指标。时效指标即服务效率的高低，会直接带给客户不同的感受。质量指标会使客户切身感受到保险公司的专业性。只有在时效指标和质量指标同时提升的基础上，保险公司客户服务的水平才能从根本上得到提升。比如理赔服务，在流程设计时可以规定理赔受理资料的规范要求，理赔调查的时效要求，理赔结案的时效要求等。 除了对流程时效和质量进行规定外，还应该使业务操作流程透明化，即每一项业务流程进展到哪一步，应该让客户及时了解到。比如理赔案件处理的不同阶段，保险公司可以通过发送短信或通过电话沟通的方式及时告知客户。这样不仅可以改善客户对保险公司服务的感受，还可以赢得客户的理解，消除很多问题隐患。 2.2.2 加强理赔服务功能 理赔服务在保险公司的客户服务中占据着举足轻重的作用，因为保险公司的大部分客户最终都会涉及到理赔服务，而且理赔服务可以使客户切身感受到保险的意义和功用。因此，理赔服务是保险公司客户服务中非常重要的组成部分。理赔服务功能的改善和加强可以直接提升客户服务的水平。理赔服务功能的加强可以体现在这样几个方面：一是鼓励客户及时报案。及时报案可以为保险公司提供理赔早期服务的机会以及及时进行理赔调查的可能。二是出险客户的慰问探视。这必须是在及时报案的基础上才有可能实现。客户一旦出险，如果在第一时间保险公司给客户送去慰问和探视，客户会在心里十分感激保险公司，自然不会产生理赔难的想法。相反，如果出险后保险公司对客户始终不闻不问，客户丝毫感受不到保险公司人性化的服务，很容易就会产生理赔难的想法。三是提前调查。提前调查不仅使保险公司可以及时地掌握理赔的证据，避免了证据消灭，而且会直接加快理赔的结案时效，使客户及时地得到理赔款。这是一个一举两得的好事。四是结案后回访。理赔结案后，客户拿到了理赔款，但是理赔服务并没有结束。客户很可能有很多理赔问题需要解答和澄清。如果在理赔结案后能及时地对客户进行电话回访，帮助客户解答和澄清相关的理赔问题，那么一定会使客户得到意外的惊喜，客户的满意度自然会提高。 3 新法促进保险行业走上未来变革之路 中国商业保险的真正成长是在改革开放之后，经过20多年的发展，取得了长足的进步和令人瞩目的成绩。但是伴随保险行业的高速发展，由于过去过分追求业绩的增长和规模的扩张，对业务品质的管理并不到位，所以，积累了不少的问题，比如销售误导、不实告知、逆选择、代签名、理赔难等。这些问题的出现在很大程度上是由于保险公司自身经营的策略导向造成的，其主要问题表现在以下几个方面：一是经营战略问题。过去的经营战略基本上是跑马圈地式的粗放式经营模式。只要能收到保费，扩大规模，品质问题甚至可以搁置一边暂且不理。用一句常讲的话就是“先污染，后治理”。二是营销模式问题。寿险公司的营销模式主要是代理人制的营销模式。这种营销模式的特点是营销员与保险公司签订的是代理合同，而不是劳动合同，因此，从法律意义上讲，保险公司对代理人的管理权限十分有限。另外在收入方面，营销员没有底薪，主要靠佣金收入。因此，导致营销员大进大出，流动性非常大，也给保险公司的管理和销售带来很多问题。三是业务处理模式问题。寿险公司非常重视保费收入和业绩的增长，为了保证业绩增长，往往是以牺牲业务品质为代价的，因此，在业务处理模式上表现为“宽进严出”，即新契约的承保比较宽松，审核很容易通过，但是在理赔时问题太多，往往并不顺利，造成理赔比较困难的局面。 新法的出台在很大程度上是针对普遍存在的上述这些问题的，是以保护保险消费者的利益为基础，对保险公司相对比较严厉和苛刻。其目的之一在于促使保险行业规范经营，树立良好的社会形象。在这种情况下，面对新法，保险公司以往的经营策略受到了极大的挑战，如果继续坚持以往的策略不改变，那么其生存就可能面临严峻的挑战。因此，为了更好地生存，整个保险行业必须对自身进行变革。首先是改变以往单纯重数量、重规模、重业绩的粗放式经营战略，走同时并重质量、效益和服务的集约式经营战略。其次是改变以往大进大出的代理人制的营销模式，使得营销员和保险公司之间的利益结合得更加紧密，保险公司对营销员的管理更加到位，更加规范，增加营销员的违法违规成本。三是彻底改变以往宽进严出的业务处理模式，真正走上严进宽出的业务处理模式，只有这样才能在市场上树立保险行业良好的社会形象。变革是痛苦的，但是经历痛苦之后才能浴火重生。获得新生的保险行业一定会走得更好、更快、更健康。（胡朝阳） |
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