机组可能缺乏在仪表气象条件下的飞行经验

　　调查报告指出，本次飞行未超过最大业载和最大起飞重量。起飞前，公司航务人员通过手机APP WINDY系统了解了雨量、能见度及云底高。此APP可以大概了解起飞点和航路的天气情况、能见度和云底高等。但并无证据表明公司航务人员将了解到的气象信息有效传递至飞行机组，也无证据表明飞行机组在飞行前，获得了关于此次飞行的起降点及航线气象资料。

　　直升机主旋翼附近有被切断的灌木，地面及灌木丛树叶上的石粉清晰可见，现场的石灰岩有明显的切削痕迹。除小碎石之外，现场还发现2块质量约15-20千克的石块，其中可搬动的一块，无论断口纹理还是外表苔藓，在断裂处都呈现出较好的吻合度。以上事实表明，事发时旋翼的切削力量较大，发动机的输出功率应当较大，无证据表明事发时发动机处于异常工作状态。据此判断，事发时发动机应该工作正常。

　　调查显示此次调机的下一段飞行任务为医疗救援，医疗救援飞行的紧迫性及特殊的社会责任，有可能对飞行机组在执行此次任务时的合理决策带来负面影响。在出现非预期情况时，机组很难做出返航或是取消飞行的决策，从而陷入心理上的管道效应。此外，没有证据显示飞行员执行任务前72小时身体不适、服用药物及饮用过酒精类饮料。

　　调查报告认为，AS350B3直升机不具备在仪表气象条件下飞行的能力，且机组未接受过目视飞行无意进入仪表气象条件处置方法训练，机组可能缺乏在仪表气象条件下飞行的经验。直升机进入仪表气象后，爬升不及时，并且对周围的地形情况丧失情景意识，未能保持正确航向，导致飞向山崖并撞山。直升机在撞击悬崖后，主旋翼及发动机与机身分离，机身其余部分在左转前冲中撞向山崖，引起燃油箱爆炸起火燃烧。主残骸区域的机身壳体，包括座舱、行李舱、电子设备舱、燃油箱等大部分烧毁。

　　直升机失事的最大可能原因，是机组决策不当，在目视飞行过程中误入仪表气象条件导致撞山。其他可能的促成因素，包括在山区飞行时遭遇局部恶劣天气，影响了机组对飞行状态的判断;下一段飞行任务为医疗救援，可能对机组进行返航等决策产生了不利影响。

　　事发地远景图

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